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Investigación del accidente aéreo de Kegworth

Kegworth 1989: ¿un accidente a punto de ocurrir?

El 8 de enero de 1989, el vuelo doméstico de rutina 092 estaba en ruta desde el aeropuerto de Londres Heathrow a Belfast en Irlanda del Norte. Era el segundo vuelo realizado por el British Midland Boeing 737-400 ese día y el avión estaba cerca de su destino de aterrizaje cuando una combinación de error mecánico y humano condujo al desastre.

Mientras se preparaba para aterrizar en el aeropuerto de East Midlands, la aeronave (con la marca G-OBME en la cola) cayó en picado sobre un terraplén de la autopista M1 cerca de Kegworth, Leicestershire, matando a 47 personas e hiriendo gravemente a otras 74, incluidos siete miembros de la tripulación de vuelo.

Al resumir la causa del accidente, The Aircraft Accident Report declaró: “La causa del accidente fue que el equipo de operación apagó el motor No. 2 después de que se fracturó un aspa del ventilador en el motor No. 1. Posteriormente, este motor sufrió una gran pérdida de empuje debido al daño del ventilador secundario después de que la potencia había aumentado durante la aproximación final a la tierra” (AAIB 1980, 35). Esto es ciertamente cierto, sin embargo, fue una combinación de errores, mecánicos, de procedimiento y cognitivos, lo que finalmente provocó que la aeronave fallara durante su fase final de aterrizaje.

Para extrapolar los eventos de ese día, es necesario examinar una cadena de eventos en lugar de estudiar cada error o mal funcionamiento constituyente uno por uno. Como suele ser el caso con la investigación de accidentes aéreos, una secuencia de errores humanos y operativos tiende a producir un efecto dominó en el que es la inercia de un evento tras otro lo que resulta en una conclusión catastrófica (Job, 1996; 173). Por lo tanto, la cronología de estos eventos es particularmente importante para ayudar a analizar la cadena de fallas que condujo al accidente.

G-OBME se comprometió en un servicio de transporte doble entre el aeropuerto de Londres Heathrow y el aeropuerto de Belfast Aldergrove. El primer tramo del viaje transcurrió sin incidentes. Durante el segundo tramo del transbordador, la aeronave ascendió inicialmente a seis mil pies, donde se estabilizó durante unos dos minutos antes de recibir autorización para ascender a un nivel de vuelo de doce mil pies. A las 19.58 horas se dio autorización para ascender a treinta y cinco mil pies. A las 20.05 horas, cuando la aeronave ascendía por el nivel de vuelo 283, la tripulación experimentó una fuerte vibración y olor a fuego. Ningún aviso de incendio, visual o audible, fue alertado por instrumentos en la cabina de vuelo. Una repetición posterior del registrador de datos de vuelo mostró que se habían producido fuertes vibraciones en el motor n.° 1 (izquierda), junto con indicaciones de una velocidad errática del ventilador, un aumento en la temperatura del escape y un flujo de combustible bajo y variable (AAIB, 1980; 145).

El Capitán Hunt tomó el control del avión y desconectó el piloto automático. Más tarde afirmó que la instrumentación del motor no le dio ninguna indicación clara de la fuente del mal funcionamiento. Más tarde también declaró que pensaba que el humo procedía de la cabina de pasajeros, lo que, a partir de su comprensión del sistema de aire acondicionado del 737, le llevó a creer que el humo en realidad procedía del motor n.° 2 (derecho). En consecuencia, se emitió la orden de acelerar el motor No.2. Como resultado de este procedimiento, la aeronave se desplazó lentamente dieciséis grados hacia la izquierda, pero el comandante no realizó ningún movimiento correctivo ni de timón ni de alerón.

Más tarde, el comandante afirmó que reducir el acelerador del motor No.2 redujo el olor y las señales de humo, pero luego recordó que la vibración significativa continuó después de que se cerró el acelerador No.2.

Después de reducir la velocidad del motor No.2, el Control de Tráfico Aéreo de Londres fue informado de inmediato de una situación de emergencia que parecía ser un incendio en el motor. Cuarenta y tres segundos después del inicio de la vibración, el comandante ordenó al primer oficial McClelland que “lo apagara”. El cierre se retrasó cuando el primer oficial respondió a los mensajes de radio del control de tráfico aéreo de Londres preguntando en qué aeropuerto alternativo deseaban aterrizar. Poco después de apagar el motor No.2, BMA Operations solicitó que la aeronave se desviara al aeropuerto de East Midland (AAIB, 1980; 40).

Tan pronto como se apagó el motor n.º 2, toda evidencia de humo se eliminó de la cabina de vuelo, lo que convenció aún más al comandante de que había tomado la decisión correcta, sobre todo porque el motor n.º 1 no mostró signos de mal funcionamiento y continuó. operar aunque a potencia reducida y con mayor flujo de combustible.

Los pasajeros notaron humo y olores similares a “aceite” o “goma” en la cabina. Algunos pasajeros vieron evidencia de fuego en el motor izquierdo y varios tripulantes de cabina vieron fuego en el motor No.1 así como humo de color claro en la cabina.

A pesar de la indicación de que el fuego provenía del otro motor, ni los pasajeros ni la tripulación de cabina alertaron a la tripulación de este hecho. Esto puede deberse a la confusión general en ese momento, junto con la creencia de que, en última instancia, el piloto sabía lo que estaba haciendo.

A las 8:20 pm a una altura de tres mil pies se incrementó la potencia del motor No.1. A continuación, se autorizó a la aeronave a descender a dos mil pies y, tras incorporarse a la línea central a dos mil pies sobre el nivel del suelo (agl), el Comandante ordenó bajar el tren de aterrizaje y aplicar quince grados a los flaps. A novecientos pies hubo una disminución repentina en la potencia del motor No.1. Cuando la aeronave se sumergió por debajo de la ruta de planeo y el sistema de advertencia de proximidad al suelo (GPWS) sonó, el comandante transmitió “prepárese para un aterrizaje forzoso” en el sistema de direcciones de la cabina. La aeronave tocó tierra a las 20.24 horas a una velocidad de 115 nudos.

Un sobreviviente, Gareth Jones, describió el momento en que el avión chocó contra el suelo de la siguiente manera: “Hubo un estremecimiento, un choque, como un accidente automovilístico masivo, un crujido, oscuridad, y yo estaba junto a la escotilla de emergencia”. (BBC, 1989).

El informe de la AAIB (AAIB, 1980; 35) se concentró en la falla de la tripulación de vuelo para responder con precisión a un mal funcionamiento en el motor Número 1 y destacó los siguientes errores operativos:

1. La combinación de vibración del motor, ruido y olor a fuego estaba fuera de su formación y experiencia.

2. Reaccionaron al problema inicial del motor de forma prematura y contraria a su formación.

3. No asimilaron las indicaciones en la pantalla de instrumentos del motor antes de reducir la velocidad del motor No.2.

4. Cuando se redujo la velocidad del motor n.° 2, cesaron el ruido y las sacudidas asociadas con el arranque del motor n.° 1, lo que les convenció de que habían identificado correctamente el motor defectuoso.

5. No fueron informados de las llamas que habían emanado del motor No.1 y que habían sido observadas por muchos a bordo, incluidos 3 tripulantes de cabina en la cabina de popa.

Muchos informes de accidentes citan la falla humana como causa principal (Johnson, 1998).

Sin embargo, antes de analizar la falla obvia en la incapacidad del Capitán Hunt para determinar cuál de los motores del 737 había funcionado mal, se debe llamar la atención sobre el motor defectuoso en sí. La causa real del mal funcionamiento fue una turbina rota, resultado de la fatiga del metal causada por una vibración excesiva.

El motor CFM56 mejorado utilizado en el modelo 737-400 estaba sujeto a cantidades excesivas de vibración cuando operaba a una configuración de potencia más alta a más de veinticinco mil pies. Debido a que se trataba de una actualización de un motor existente, el motor solo se había probado en un laboratorio, no en condiciones de vuelo reales. Cuando este hecho se descubrió posteriormente, alrededor de un centenar de 737-400 fueron puestos a tierra y los motores posteriormente modificados. Desde el accidente de Kegworth, todos los motores turbofan significativamente rediseñados deben probarse en condiciones de vuelo reales. Podría decirse entonces que el motor CFM56 probado inadecuadamente en el vuelo 092 puede haber sido “un accidente que estaba a punto de ocurrir” (Owen, D. 2001; 132).

El informe de la AAIB concluyó que la combinación de la vibración del motor, el ruido y el olor a fuego estaban fuera del área de especialización de la tripulación de la cabina de vuelo. (AAIB, 1980). Esta puede ser o no una evaluación justa ya que, afortunadamente, pocos pilotos y primeros oficiales experimentan los efectos reales del humo y el fuego mientras están al mando.

Si bien los simuladores pueden ayudar a capacitar para los procedimientos de emergencia, es cuestionable cuán valiosos pueden ser dichos procedimientos, particularmente si la tripulación no ha recibido una capacitación completa sobre los requisitos técnicos y de procedimiento únicos involucrados en volar una variante de aeronave en particular. Significativamente, la tripulación de vuelo del 092 creía poco en la precisión de la instrumentación clave, incluidos los medidores de vibración.

El Dr. Denis Besnard, de la Universidad de Newcastle, analizó el accidente aéreo de Kegworth y concluyó: “Los pilotos del B737 quedaron atrapados en lo que se conoce como un sesgo de confirmación en el que, en lugar de buscar pruebas contrarias, los humanos tienden a sobrestimar los datos consistentes. Las personas pasan por alto y, a veces, inconscientemente descartar datos que no pueden explicar” (Besnard D, 2004; 117).

El “sesgo de confirmación”, es decir, la sobrecarga de la conciencia por una cantidad de datos desconcertantes o contradictorios, también se estableció como la causa principal del accidente cuando lo investigó un equipo de investigación de la Universidad de York y la Universidad de Newcastle upon Tyne. El argumento de que las personas tienden a simplificar demasiado las situaciones complejas, especialmente durante las crisis, está bien documentado y es significativo en la causalidad del accidente aéreo de Kegworth (Besnard. D., Greathead, G. & Baxter, G, 2004; 117-119) .

Específicamente, el Capitán Hunt no había recibido capacitación sobre el nuevo modelo 737-400 ya que en ese momento no existían simuladores para esta variante en el Reino Unido. Esto es a la vez sorprendente y crítico cuando se consideran los siguientes puntos. El comandante creía que el motor derecho funcionaba mal debido al olor a humo, posiblemente porque en los modelos anteriores de Boeing 737 el aire para el sistema de aire acondicionado se tomaba del motor derecho.

Sin embargo, a partir de la variante Boeing 737-400, Boeing rediseñó el sistema para utilizar el aire de purga de ambos motores. El Capitán Hunt no habría sido consciente de este hecho, que formó una parte crítica de su decisión de apagar el motor equivocado. Esto resultaría desastroso.

Además de la coincidencia de que el humo se desvanecía cuando se desconectaba el acelerador automático, es posible que los pilotos también tuvieran la costumbre de ignorar las lecturas de los medidores de advertencia de vibración, ya que los primeros se percibían como poco confiables. La tripulación del G-OBME no parece haber sido consciente de que los más nuevos eran, sin embargo, más fiables. Si se hubiera prestado más atención, por lo tanto, a los problemas de vibración en lugar del humo y el olor a fuego, los eventos bien podrían haber ocurrido de manera muy diferente en la noche del 8 de enero (Owen, 2001; 131-2).

Investigaciones posteriores han llegado a la conclusión crítica de que “las fallas organizacionales crean las condiciones previas necesarias para el error humano” y “las fallas organizacionales también exacerban las consecuencias de esos errores” (Stanton, 1994; 63). El accidente aéreo de Kegworth fue, por lo tanto, el resultado de una secuencia de fallas originadas por un defecto mecánico.

Además, el error cognitivo por parte de la tripulación de vuelo potenciado por un entrenamiento de vuelo inadecuado agravó la cadena de errores. Finalmente, la tripulación de vuelo no verificó su interpretación de los hechos consultando con el personal de cabina o los pasajeros, a pesar de que en ese momento se disponía de información que sugería que la falla estaba en el otro motor de la aeronave.

Bibliografía

BBC (1989) En este día: Docenas mueren cuando un avión se estrella en la autopista. [online] disponible en http://news.bbc.co.uk/onthisday/hi/dates/stories/january/8 [accessed 2 March 2007]

Besnard, D. (2005) Asociación Internacional de Aviación y Protección contra Incendios. [online] disponible en http://www.iafpa.org.uk/news-template.php?t=4&id=1312 [accessed 1 March 2007]

Besnard, D., Greathead, G. y Baxter, G., (2004) International Journal of Human-Computer Studies. Cuando los modelos mentales fallan. Co-ocurrencias en sistemas dinámicos y críticos, vol. 60, págs. 117-128.

Job, M. (1996) Air Disaster Volumen 2. pp. 173-185. Publicaciones aeroespaciales Pty Ltd

Johnson, D. 1988; Departamento de Ciencias de la Computación de la Universidad de Glasgow (1980) Visualización de la relación entre el error humano y la organización [online] Universidad de Glasgow, 1980. http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/papers/fault_trees/organisational_error.html [accessed 2 March 2007]

Owen, D. (2001) Investigación de accidentes aéreos, 1.ª ed., cap. 9, págs. 132-152. Sparkford, Patrick Stephens Limited

Stanton, NA, (1994) Los factores humanos del diseño de alarmas, cap. 5, págs. 63-92. Londres, Taylor y Francis Ltd.

REINO UNIDO. Rama de Investigación de Accidentes Aéreos (1990) Boeing 737-400, G-OBME, cerca de Kegworth, Leicestershire 8 de enero de 1989, número 4/90. Londres, HMSO.

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